ФГБУ "Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии"
Министерства здравоохранения РФ

Рак гортани

Основная задача ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России выполнение государственного задания по оказанию медицинской помощи гражданам Российской Федерации в лечении онкологических заболеваний.
В ФБГУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и его филиалах:
Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена (МНИОИ имени П.А. Герцена),
Медицинском радиологическом научном центре имени А.Ф. Цыба (МРНЦ имени А.Ф. Цыба),
Научно – исследовательском институте урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина (НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина) работает 520 высококвалифицированных врачей – докторов и кандидатов медицинских наук, 1250 – врачей ординаторов высшей и первой категории. Все они, а также исследователи, медицинские сёстры, санитары и многие другие работники обслуживают десятки тысяч пациентов.
Ежегодно в ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России более восьми тысяч пациентов получают высокотехнологичную медицинскую помощь по государственным гарантиям. Более 14-ти тысячам пациентов проводятся хирургические операции, 12 тысяч - проходят курсы химиотерапии.

Вам поставили диагноз: рак гортани?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака гортани.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена и Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделениями Андрея Полякова и Феликса Севрюкова.

ДДанная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака гортани. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется 7.000 новых случаев заболеваний раком гортани.
Мы хотим Вам помочь победить рак!

 

Введение

Гортань является сложным анатомическим образованием, включающим в себя, помимо многих типов тканей человека, выполнение широкого спектра жизненно важных функций таких как дыхательная, разделительная, защитная, голосообразующая. Гортань представляет собой полый орган, каркас которого располагается в под подъязычном треугольнике передней поверхности шеи в проекции V-VI шейных позвонков.
Рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или эндофитному (инфильтративному) росту и в процессе своего развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Потеря голоса при этом заболевании производит эффект социального разрушения. Психика этих больных лабильна, подвержена депрессии; они испытывают чувство неполноценности, неудачи, стеснение при общении.

Статистика

Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных образований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественных образований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60-70 лет, но появление её возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села.

Морфологическая классификация рака гортани

Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что относится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифференцированной и более злокачественной, свойственной неороговевающей форме.

 

Стадии и симптоматика

По локализации различают рак верхнего (надскладкового, вестибулярного), среднего (складкового) или нижнего (подскладкового) отделов гортани. Чаще всего поражается верхний, реже - средний, ещё реже - нижний отделы. Учитывается возможность распространения раковой опухоли в гортани и за её пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям.
Наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (встречается ~ в 20% случаев). Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть вестибулярного отдела гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита) и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.
Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 65-70% больных. Это наиболее «благоприятная» для излечения локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая её верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы рака, причем последние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует её. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу.

Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани.
Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (менее 10% случаев). Нижний отдел гортани сравнительно с вестибулярным отделом значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, претрахеальными и надключичными лимфатическими узлами. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Ещё одно отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти вперед и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу.
Существует международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) - величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) - регионарные метастазы, М - отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы). Гортань разделена на анатомические элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности её в пределах этих частей. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 - опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 - опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; Т3 - опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 - опухоль распространяется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.
Оценивается также поражение раком регионарных лимфатических узлов: Nо - узлы не увеличены и не пальпируются; N1 - имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани. На основании перечисленных критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия - Т1N0M0; II стадия - Т1N1Mo или Т2N0M0; III стадия - Т1N2M0 илиТ2N1-3M0 или Т3-4N0-2M0; IVстадия - Т1-3N3M0 или Т1-3N0-3M.

 

Причины возникновения и факторы риска

Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический. Другие факторы риска: пищеводный рефлюкс, облучение, юношеский папилломатоз в анамнезе.
Понятием «предрак» обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факультативные и облигатные. К факультативной форме предрака относят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной - те, которые часто (не менее, чем в 15% наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15-20% больных.

Диагностика

Ранняя диагностика рака гортани основывается на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые «малые признаки» позволяют насторожить врача и заподозрить опухоль в самом раннем периоде. Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. При постановке диагноза злокачественной опухоли решающее значение имеет гистологическое исследование, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. Комплекс обследования для установки диагноза состоит из следующих процедур: объективный осмотр, осмотр и пальпация лимфоузлов шеи, непрямая ларингоскопия, видеоларингоскопия, биопсия опухоли, при наличии увеличенных узлов тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, КТ шеи, МРТ шеи, ПЭТ по показаниям

 

Лечение

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от её локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие являются более надежными.
Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.
В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое. При хирургическом лечении больных раком гортани применяются три основных вида операций: полное удаление гортани (ларингэктомия), различные варианты резекции гортани, реконструктивные вмешательства. Основные принципы, которыми руководствуется хирург – удаления опухоли и максимальное сохранение органа.
Некоторые варианты резекции гортани:
• Хордэктомия - удаление одной голосовой складки.
• Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани.
• Передняя (фронтальная) резекция гортани - удаление передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы оказываются пораженными опухолевым процессом.
• Горизонтальная резекция гортани - при локализации опухоли в преддверии пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены. При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производится резекция гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняются различные виды лимфаденэктомий (операция типа Крайля), когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

 

Использование уникальных методик

ОВ нашем центре, при лечении рака гортани используются новейшие разработки в области лучевой терапии, такие как конформная лучевая терапия, лучевое воздействие в условиях радиомодификации, протонная терапия. Разработаны методики лучевой терапии с различными режимами дробления дозы облучения.
В НИМЦ радиологии разрабатываются методики органосохранного лечения начальных стадий рака гортани, таких как эндоларингеальные резекции с использованием СО2 лазера и оптического увеличения.
С целью адекватного предоперационного планирования и интраоперационного определения границ резекции опухоли в нашем Центре разработан метод фотодинамической диагностики.
При фотодинамической флюоресценции опухолевой ткани наблюдается эффект красного свечения. Любая область, показывающая темно синее свечение, считается нормальной.

Особенности реабилитации

Реабилитация ларингэктомированных пациентов требует мультидисциплинарного подхода с участием команды специалистов, включающих хирургов, логопедов, психологов, реабилитологов, для достижения оптимальных результатов в улучшении качества жизни. Удаление гортани ведет к необходимости реабилитации всех трех систем, связанных с проведением воздуха: голосовая реабилитация, легочная реабилитация, обонятельная реабилитация.

В настоящее время существует ряд способов восстановления голоса после ларингэктомии:

1. Логопедический метод – основан на принципе развития пищеводного голоса (чревовещание). Трудности при освоении этого способа связаны с тем, что не все люди могут освоить методику заглатывания воздуха в пищевод. К тому же количество заглатываемого воздуха невелико (около 400 мл), что делает речь прерывистой, тихой, малопонятной.

2. «Электрогортань» - вибрирующий электронный аппарат, который прикладывается к подбородку и преобразует колебания мышц дна полости рта в голос. Недостатком этого метода является металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски, голос.

3. Трахеопищеводное шунтирование и установка голосового протеза. Этот метод основан на создании сообщения (шунта) между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода.

Речееобразование с установленным голосовым протезом

1. Схема подвздошно-толстокишечного лоскута. 2. Вид подвздошно-толстокишечного лоскута. 3. Схема реконструкции

В просвете шунта устанавливают голосовой протез, который пропускает поток воздуха из легких и трахеи в пищевод и препятствует попаданию пищи в обратном направлении.
Таким образом, человек, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод. Этот поток воздуха приводит в колебание глоточно – пищеводный сегмент, который является генератором звука.

Трахеопищеводное шунтирование в зависимости от сроков установки может быть:

• Первичное - установка голосового протеза во время операции - ларингэктомии – начало пользования протезом после заживления ран и удаления назо-гастрального зонда (около 14 дней)
• Вторичное - отсроченная установка голосового протеза – начало пользования протезом в тот же день.

4. Микрохирургическая трансплантация подвздошно-толстокишечного лоскута без использования эндопротезов. Восстановление голосовой функции таким образом обеспечивает такое же качество голоса, как при использовании голосового протеза. Благодаря этому способу значительно сокращается срок реабилитации, существенно улучшается качество жизни пациента, отсутствуют осложнения и трудности, связанные с голосовыми эндопротезами, необходимостью их постоянной периодической замены.

Результат достигается за счет микрохирургической аутотрансплантации подвздошно-толстокишечного трансплантата. Фрагментом подвздошной кишки формируют трахео-глоточный шунт с помощью подвздошно-трахеального анастомоза по типу «конец-конец», для пластики передне-боковых стенок глотки используют восходящую ободочную кишку, рассекают её вдоль по противобрыжеечному краю, располагают изоперистальтически, фиксируют к краям резекции глотки. Формируют окончатую боковую трахеостому между 4 и 5 полукольцами трахеи.
Речеобразование происходит за счет вибрации стенок глотки при направлении потока воздуха при перекрывании трахеостомы на выдохе из трахеи в глотку через сегмент подвздошной кишки, соединяющий трахею с полостью глотки. Разграничительную функцию между дыхательным и пищеварительным трактом выполняет илеоцекальный клапан.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от стадии заболевания, то есть сроков обращения к врачу. Так по нашим данным при I-II стадиях заболевания 5 летняя выживаемость составляет 92±4%, при III стадии 80±3.3%, при IV стадии 53±7.4%.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак гортани

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1. Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - д.м.н. ПОЛЯКОВ Андрей Павлович

тел.: +7(495) 150-11-22

2. Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий отделением - к.м.н. СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич

тел.: +7 (484) 399-31-30

ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ
good_ref-8.png