ФГБУ "Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии"
Министерства здравоохранения РФ
Онкологические заболевания и программы лечения рака

Рак желудка

Вам поставили диагноз "рак желудка"?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака желудка.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

   Вступление   

Желудок представляет собой мышечный орган, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой и участвующий в процессах пищеварения. Он начинается на уровне VII ребра слева, спускается вниз и вправо, доходя до I поясничного позвонка справа. Всего выделяют 4 слоя стенки желудка: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка и серозная оболочка. Далее нам пригодятся эти термины для понимания распространенности процесса. Желудок, как было сказано выше, участвует в переваривании пищи. Это происходит благодаря наличию большого количества желез желудка, которые вырабатывают желудочный сок. Желудочный сок, в свою очередь, с помощью пищеварительных ферментов расщепляет белки и ,частично, жиры. За счёт наличия мышц в стенке желудка, желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая проходит дальше, в двенадцатипертсную кишку.

Что представляет собой злокачественная опухоль?

Характерной особенностью злокачественной опухоли является бесконтрольное деление и распространение в другие органы и ткани. Для злокачественной опухоли характерен быстрый рост, когда опухоль захватывает все новые территории и вовлекает соседние органы и структуры. Такое явление принято называть «инвазивным ростом». По мере того, как опухоль увеличивается в размерах, она стремится найти новые источники питания, а значит, тяготеет к кровеносным и лимфатическим сосудам, а также сама стимулирует образование новых, патологических сосудов. Как только опухоль достигает сосуда и прорастает его стенку, часть опухолевых клеток получает возможность мигрировать с током крови или лимфы в другие органы. Это процесс называется «метастазированием». Еще одной отличительной чертой злокачественных новообразований является возможность повторного возникновения опухоли на месте ранее удаленной, что называют рецидивом заболевания. Все вышеперечисленные черты характерны только для злокачественных новообразований.

 

 Варианты рака желудка 

По строению опухоли желудка могут очень сильно различаться. Строение клеток опухоли определяет ее «гистологический» тип.
Существует несколько вариантов рака желудка:

Аденокарцинома
Этот вид формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома, в свою очередь, подразделяется на высоко-(G1), умеренно-(G2), низко- (G3) и недифференцированную(G4). Чем меньше в опухолевой клетке остается черт «нормальной» клетки- предшественницы- тем ниже степень ее дифференцировки (G1->G4). Одной из наиболее агрессивных разновидностей аденокарцином является перстневидноклеточный рак желудка.

Плоскоклеточный рак
Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток.

Железисто-плоскоклеточный рак
Опухоль, в которой сочетаются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака

Нейроэндокринная карцинома (включая мелкоклеточный рак желудка)
Редкая высоко злокачественная форма рака желудка, которую можно диагностировать при помощи иммуногистохимического исследования. Отличается высоким потенциалом к метастазированию.

Недифференцированный рак
Помимо раковых опухолей в желудке могут встречаться карциноиды – опухоли из клеток диффузной нейроэндокринной системы, расположенных в желудке. Карциноиды представляют собой полиповидные опухоли, часто множественные, и отличаются более доброкачественным течением по сравнению с аденокарциномами.

Также есть классификация, которую активно используют врачи-онкологи, занимающиеся опухолями желудка.
В данной классификации есть всего 2 варианта: рак желудка кишечного типа и диффузного.
Рак желудка кишечного типа (РЖКТ) сходен по строению с опухолями кишечника (откуда и берет свое название) и представлен отчетливыми железистыми структурами, состоящими из цилиндрического эпителия. Часто причинами развития рака желудка кишечного типа являются факторы окружающей среды, а именно питания и образа жизни, о которых мы поговорим позже. Также значительную роль в возникновении данного типа рака желудка играет бактерия H.pylori.
Для рака желудка диффузного типа (РЖДТ) не характерно наличие фоновых заболеваний, однако существуют наследственные формы (синдром наследственного рака желудка диффузного типа), обусловленные передачей дефектного гена. В отличае от рака желудка кишечного типа, для РЖДТ не характерна стадийность поражения слизистой оболочки желудка. В то же время, при этой форме чаще появляется не один, а несколько очагов опухолевого поражения одновременно. Для рака желудка диффузно типа характерно более агрессивное и быстрое течение болезни, а значит методы лечения этой формы также более агрессивны.

 

  Симптомы  

Описанные здесь симптомы характерны для рака желудка, однако они не являются специфичными и могут быть вызваны другими состояниями. На ранних стадиях, когда опухоль небольшого размера, никаких субъективных симптомов, чаще всего, не возникает. При дальнейшем развитии заболевания клиническая картина становится более выраженной, пациенты начинают обращать внимание на изменение в состоянии. В случае, когда человек не проходит ежегодное обследование, процесс может быть выявлен уже на поздней стадии заболевания, что значительно затрудняет лечение.
Пожалуйста, обратитесь за консультацией к врачу, если отметили у себя хотя бы один из нижеприведенных симптомов:

1. Повышенную утомляемость/слабость
2. Необъяснимое, иногда быстрое снижение массы тела
3. Лихорадку, не вызванную другим заболеваниями
4. Потерю аппетита
5. Снижение уровня гемоглобина крови
6. Боли в верхних отделах живота
7. Ощущение «переполненности» желудка после приема пищи
8. Тошноту/рвоту после приема пищи

Факторы риска

Наличие факторов риска не означает, что рак желудка обязательно вас коснется, однако это означает, что такая вероятность у вас выше, чем у других людей, а значит, вам необходимо проходить регулярное обследование. Стоит сказать, что отсутствие каких-либо факторов риска тоже не означает, что вы защищены от развития опухолей, ведь возникновение их связано с более сложными механизмами и возможными изменениями в генах.
Факторы риска настолько многообразны, что проще будет разделить их на группы:

1. Пищевые факторы (повышенное потребление поваренной соли; диета с высоким (> 30 г/сут.) содержанием мясных продуктов, приготовленных с использованием соли, копчения, консервантов; пищевые нитраты и нитрозо-содержащие компоненты).
2. Инфекционные факторы (инфекцию Helicobacter pylori и вирус Epstein-Barr)
3. Факторы внешней среды и образа жизни (курение табака, ожирение, профессиональные вредности, в т.ч. угольная пыль, лако-красочные работы, производство резины и метталургия)
4. Наследственные факторы (наличие у кровного родственника рака желудка и/или мутации гена CDH1)

  Наследственные синдромы  

На наследственных формах рака желудка остановимся чуть подробнее.
Строго наследственными формами РЖ в настоящее время считаются три генетических синдрома:

Наследственный рак желудка диффузного типа
При наличии данного синдрома вероятность развития РЖ в течение жизни превышает 80%. Средний возраст возникновения опухоли при синдроме НРЖДТ составляет 38 лет. Одной из наиболее вероятных генетических основ данного синдрома является мутация в гене CDH1.
Согласно международным рекомендациям 2015 г. НРЖДТ можно заподозрить при наличии одного из следующих критериев:
1. если имеется как минимум два случая рака желудка в семье, среди которых хотя бы один диффузный;
2. если диффузный рак желудка возник у пациента в возрасте до 40 лет;
3. если имеется сочетание диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы у одной больной или у близких родственников, при возникновении любой из этих опухолей в возрасте до 50 лет.
Данная форма наследственного рака желудка характеризуется ранним началом заболевания и агрессивным течением.

Синдром GAPPS (от англ. - gastric adenocarcinoma & proximal polyposis of the stomach)
Синдром GAPPS обусловлен развитием полипоза желез в верхней части желудка.

Синдром фамильного рака желудка кишечного типа.
О наличии синдрома фамильного рака желудка кишечного типа у пациента с отягощенным семейным анамнезом по РЖ следует задуматься при выявлении кишечного типа опухоли и отсутствии полипов в желудке.
Генетические нарушения, ответственные за развитие двух последних синдромов в настоящее время не известны.

Риск развития рака желудка повышен при различных наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом кишечника: семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак (до 10%), синдром Li Fraumeni, синдром Peutz-Jeghers и др. При наблюдении за этими больными необходимо не только обследование толстой кишки, но и выполнение гастроскопии.

Как обнаружить рак желудка? Методы обследования.

Чаще всего рак желудка выявляют уже на поздних стадиях. Существует несколько причин:
- опухоли растут, не вызывая боли и дискомфорта.
- дискомфорт в верхних отделах живота часто проходит после приема пищи.
В настоящее время не существует никаких скрининговых тестов для выявления рака желудка у пациентов, не находящихся в группе повышенного риска. Общий анализ крови также может оставаться удовлетворительным вплоть до развития запущенного процесса.
Основным методом выявления опухоли желудка, особенно на ранней стадии, является эндоскопический метод, а именно гастроскопия. Данный метод позволяет не только прицельно посмотреть подозрительные участки слизистой, но и взять биопсию, а также оценить насколько глубоко в тканях распространяется опухоль. Для уточняющей диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерная томография. Однако данные методы не позволяют выявить рак желудка на ранних стадиях и используются, в основном, для исключения распространения процесса за пределы органа.

 
 

  Стадии рака желудка  

 

I стадия: в желудке есть опухоль, но она не выходит за пределы слизистой оболочки или подслизистого слоя
II стадия: опухоль вовлекает мышечный слой стенки желудка
III стадии: опухоль подходит к серозной (наружной) оболочке желудка, но не распространяется на нее
IV стадия: опухоль выходит на серозную оболочку стенки желудка или затрагивает соседние органы и структуры

  Лечение   

В настоящее время для лечения рака желудка применяют следующие виды лечения:
Хирургическое лечение
Лекарственное лечение (химиотерапия)
Эндоскопическое лечение

Существуют международные рекомендации лечения больных раком желудка, в которых в зависимости от распространенности опухоли есть соответствующие алгоритмы лечения. Ежегодно фармацевтические компании разрабатывают новые лекарственные препараты, которые еще не входят в существующие стандарты лечения, в связи с чем проводятся клинические исследования для оценки эффективности и безопасности этих препаратов. Целью такого исследования является улучшение методов лечения рака, внедрение новых более эффективных препаратов и, как следствие, улучшение выживаемости пациентов. Если тот или иной препарат или методика в исследовании продемонстрировали свою эффективность и безопасность, а также улучшили показатели выживаемости по сравнению с предшествующим стандартом лечения, то при ежегодном обновлении рекомендаций их также включают в алгоритмы лечения.

 

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака желудка, при условии, что в других органах нет метастазов, является хирургический метод. Выполняются следующие виды хирургических вмешательств:

Дистальная субтотальная резекция желудка: данный вид вмешательства используется, когда опухоль расположена в нижней трети желудка, при этом она небольшого размера. При выполнении данной операции удаляются 2/3 желудка, остается лишь его культя. При этом формируются два анастомоза (соустья): первый- между оставшейся культей желудка и кишкой, второй анастомоз- между двумя участками кишки. Помимо этого, уходит клетчатка с лимфоузлами, окружающими желудок. Это выполняется при любых вмешательствах на желудке по поводу рака желудка, кроме опухолей I стадии, так как в лимфатических узлах могут быть микрометастазы опухоли, которые в дальнейшем, при снижении иммунитета, могут дать бурный рост и развитие процесса.

 

Результаты этой операции во многом зависят от опыта врача. Выполнение данной операции возможно как в открытом варианте с проведением операции через брюшную полость, с осуществлением доступа через стенку живота, так и через проколы брюшной стенки (лапароскопически).

Лапароскопический вариант хирургического лечения обладают рядом преимуществ для пациентов, таких как небольшие кожные разрезы, меньший послеоперационный болевой синдром и сокращение сроков реабилитации с возможностью быстрого восстановления и возврата к привычной жизнедеятельности и работе.
Проксимальная субтотальная резекция желудка: этот вариант хирургического лечения во многом поход на предыдущий, с той разницей, что во время операции удаляют верхние 2/3 желудка, а из оставшейся части желудка выкраивают «стебель», который подтягивают вверх, к пищеводу, и формируют между ними анастомоз, восстанавливая таким образом целостность пищеварительного тракта.

 
Гастрэктомия: при данном виде вмешательства удаляется весь желудок целиком. Данный вид вмешательства необходим при расположении опухоли в средней трети желудка, при большой распространенности процесса, а также когда опухоль прорастает всю стенку желудка с выходом на серозную оболочку. После удаления желудка, клетчатки и лимфатических узлов участок кишки подтягивают к пищеводу и формируют анастомоз, второй анастомоз формируется между двумя участками кишки.

Ответим на ваш негласный вопрос - да, без желудка жить можно. Если часть желудка осталась- она примет на себя часть функций, если желудок убрали целиком- значит пищеварительная функция несколько «перестроится», однако не считая ряд ограничений- жизнь пациента останется прежней.

 
 

  Лекарственное лечение (химиотерапия)  

Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при котором химиопрепарат действует на быстроделящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства: перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия), а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.
Кроме того, химиотерапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Обычно такую тактику выбирают при распространенном раке желудка, когда имеются метастазы в отдаленных органах, а также в случаях, когда пациент не способен перенести хирургическое вмешательство.
Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы, и могут включать утомляемость, тошноту и рвоту, выпадение волос, снижение аппетита и диарею. Все побочные эффекты проходят после завершения лечения.

  Лучевая терапия  

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли желудка не продемонстрировала своей эффективности и в настоящее время продолжаются исследования в данной области. На сегодняшний день лучевая терапия используется в сочетании с химиотерапией для повышения ее эффективности.

  Эндоскопическое лечение  

Проведение данного вмешательства возможно у пациентов, у которых опухоль не выходит за границы слизистого слоя стенки желудка, размер опухоли не превышает 2 см, а также отсутствуют метастазы в лимфатических узлах или других органах и структурах.
Само вмешательство представляет собой удаление пораженного участка слизистой с возможным проведением резекции подслизистого слоя. Операция выполняется с помощью эндоскопических инструментов во время выполнения гастроскопии. Данный вид вмешательства считается наиболее щадящим и функциональным.

 

Помните!

Врага надо знать в лицо. Узнайте о болезни как можно больше, чтобы чувствовать себя уверенней при принятии решений о лечении и уходе. Вы не одни в своей беде. Мы поможем вам справиться с болезнью.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак желудка

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак желудка можно лечить:

  • В Отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
    Заведующий отделения – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.
    Контакты: (495) 150 11 22
  • В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
    Контакты: (484) 399-30-08
 

ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ
good_ref-8.png