Рак мочевого пузыря

Вам поставили диагноз: рак мочевого пузыря?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака мочевого пузыря.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Урологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением Николая Воробьёва.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака мочевого пузыря. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 16 тысяч новых случаев заболеваний рака мочевого пузыря, причём мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак мочевого пузыря

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Урологическое отделение
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы
Заведующий - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-31-30

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Онкологическое-урологическое отделение
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110 40 67

Анатомия и физиология органа

Мочевой пузырь непарный полый орган мочевыделительной системы, который располагается в малом тазу. Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара мочи. Служит для накопления оттекающей из почек мочи с периодическим её выведения через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря у мужчин в норме она составляет 350–550 мл, у женщин — 250–450 мл. Позыв к мочеиспусканию появляется, когда в мочевом пузыре емкость составляет около 150–200 мл. Чем быстрее происходит наполнение мочевого пузыря, тем более сильное раздражение мышечных рецепторов, соответственно более частое мочеиспускание

Заболеваемость раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – заболевание, при котором развивается злокачественная опухоль из стенки мочевого пузыря. В структуре онкологических заболеваний в России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е место среди женщин. В настоящее время имеется тенденция к постоянному увеличению числа заболевших. Заболеваемость раком мочевого пузыря в настоящее время составляет 11,9 у мужчин и 1,7 на 100 тыс. населения у женщин. Около 79% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет, а пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие жизни пациента. Уровень смертности от этого заболевания в развитых странах составляет от 3% до 8,5%.

Морфология рака мочевого пузыря

Наиболее распространенной (более 90%) гистологической формой злокачественных эпителиальных новообразований мочевого пузыря является переходноклеточный рак.
• Плоскоклеточный рак составляет около 5%.
• Злокачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представлены аденокарциномой - 0,5–2%.
• Исключительно редко встречаются мелкоклеточная и веретеноклеточная карциномы.

Клиническая TNM-классификация рака мочевого пузыря

Т — первичная опухоль.
TX — первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 — нет данных о первичной опухоли.
Та — неинвазивный папиллярный рак.
Тis — преинвазивный рак (carcinoma in situ): «плос кая опухоль».
Т1 — опухоль распространяется на субэпители- альную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой:
Т2а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой.
Т2b — опухоль распространяется на глубокий мышечный слой
Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
Т3а — микроскопически.
Т3b — макроскопически.
Т4а— опухолевая инвазия в любой из следующих органов: предстательная железа, матка, влагалище.
Т4b опухолевая инвазия в стенки таза, брюшную стенку.

Симптомы рака мочевого пузыря

Ранняя стадия заболевания проходит без симптомов. Одним из первых симптомов является кровь в моче. Причем кровь может выделяться как в маленьких количествах, так и сгустками, которые могут стать причиной задержки мочи. Дальнейшее развитие рака мочевого пузыря сопровождается:
• болезненным и затрудненным мочеиспусканием;
• появляются боли внизу живота, в паховой области, крестце, промежности;
• уменьшение объема мочевого пузыря, учащение гематурии, усиление боли;
• появляется слабость;
• анемия.
При поражении шейки мочевого пузыря с переходом на устья мочеточников постепенно снижается функция почек и постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. При присоединении мочевой инфекции, без своевременной медицинской помощи может привести к гибели больного.

Диагностика рака мочевого пузыря

Важное значение в диагностике рака мочевого пузыря отводится ультразвуковому исследованию, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи.

• Трансабдоминальное УЗИ выполняется при наполненном мочевом пузыре. Это дает возможность определить количество, размеры, локализацию и структуру, характер роста (экзофитный или эндофитный). Эффективность исследования зависит от размеров опухоли. Точность трансабдоминального УЗИ достигает 83 % при новообразованиях размером более 5 мм, тогда как при размерах опухоли менее 5мм этот показатель снижается до 37 %.
• Трансректальное и трансвагинальное УЗИ дают возможность лучшей визуализации шейки мочевого пузыря и соседних с мочевым пузырем органов. Информативность методов в оценке патологических изменений достигает 94%.

• Уретроцистоскопия – основной и обязательный метод исследования. При данном методе необходимо определить количество новообразований, их локализацию, размеры, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, выполнить биопсию. Биопсия выполняется из всех участков измененной слизистой уретры и мочевого пузыря.
• Материалом для цитологического исследования служат осадок мочи или промывные воды после цистоскопии.
• Компьютерная томография: рентгеновская методика во время которой получают множество высококачественных рентгеновских снимков частей тела и внутренних органов под разными углами, для того чтобы потом собрать их в полноценное изображение. Во время исследования, если это необходимо, может понадобиться контрастное внутривенное усиление для более четкой визуализации сосудов, опухолей или метастазов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): отличается от компьютерной томографии методом тем, что здесь для получения используется явление магнитного резонанса и является более информативным методом диагностики и оценки распространенности рака мочевого пузыря.

 Лечение рака мочевого пузыря 

С клинической точки зрения рак мочевого пузыря подразделяется на две группы: Немышечно-инвазивный (НМИРМП) (Та, T1, Tis) и инвазивный (МИРМП) (T2-4).

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

На первом этапе лечение папиллярного МНИРМП начинается с трансуретральной резекции мочевого пузыря у всех больных (ТУР МП). Кроме лечебного предназначения, ТУР МП является стадирующей операцией. Во время ТУР удаляется опухоль мочевого пузыря. Полученный материал в разных контейнерах отправляется на гистологическое исследование. В некоторых случаях выполняется повторная ТУР мочевого пузыря (second look).

Проведение ТУР мочевого пузыря (second look) рекомендовано в следующих ситуациях :
а) если опухоль удалена не полностью;
б) отсутствует мышечный слой при гистологическом исследовании
в) при всех опухолях Т1;
г) при всех опухолях G3, исключая первичную CIS.

Повторная ТУР выполняется через 2-6 недель после первичной операции. ТУР мочевого пузыря (second look) может привести к изменению стадии (Т) в сторону увеличения у 20% больных. Так же отмечается уменьшение частоты рецидивов заболевания.
После ТУР мочевого пузыря всем больным вводится внутрипузырно химиопрепарат с целью уменьшения частоты рецидивов. После получения результатов планового патоморфологического исследования индивидуально вырабатывается план дальнейшего лечения.

Внутрипузырная химиотерапия (ХТ) в лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Наиболее эффективен при поверхностном раке мочевого пузыря «митомицин С». Курс внутрипузырной химиотерапии состоит из 6-8 еженедельных внутрипузырных инстилляций. Разовая доза препарата обычно составляет 40 мг для «митомицина С».
После проведения индукционного курса рекомендуется проведение поддерживающего лечения «Митомицином С» 40мг 1 раз в месяц до 1 года.

Внутрипузырная БЦЖ-терапия при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Механизм противоопухолевого эффекта БЦЖ является иммунным и является методом выбора при лечении рака in situ. Применяется «стандартная» доза БЦЖ. Больным с рецидивирующей опухолью после первого индукционного курса при отсутствии прогрессии показано проведение второго курса иммунотерапии, который бывает эффективным в 40-60% случаев.

Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря (T2–4aN0–3M0–1). Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удаление единым блоком мочевого пузыря с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При инвазии опухоли в предстательную железу, но отсутствии опухолевого роста по линии резекции мочеиспускательного канала, она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря.
У женщин удаляют единым блоком мочевой пузырь с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, матка с придатками, шейка матки, передняя стенка влагалища и уретра.
Неотъемлемой частью радикальной ЦЭ является двусторонняя расширенная тазовая лимфадэнэктомия.

Деривация мочи

Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы:
1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера)
2) создание мочевого резервуара(ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря).

Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая кишка.
Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевой инвазии в мочеиспускательный канал, нерадикальное удаление мочевого пузыря, прорастание рака мочевого пузыря в предстательную железу – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Паллиативная цистэктомия при раке мочевого пузыря Т4b – по жизненным показаниям.

Кроме цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря возможно применение резекции мочевого пузыря.

Показания:
1) первичное поражение мочевого пузыря;
2) одиночная опухоль;
3) локализация опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см;
4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре;
5) отсутствие в окружающей макроскопически неизмененной слизистой и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Лучевая терапия рака мочевого пузыря

В лечении рака мочевого пузыря в зависимости от морфологической структуры опухоли и распространенности опухолевого процесса лучевая терапия может быть разделена на радикальную, адъювантную и паллиативную. Если есть противопоказания и/ или пациент отказывается от радикального хирургического лечения, то может быт предложена лучевая терапия по радикальной программе.

Химиотерапия при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря

Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия, т.е. ХТ, которая проводится до хирургического лечения, имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимущества неоадъювантной ХТ:
• позволяет системно воздействовать на микрометастазы на ранних этапах лечения;
• потенциально отражает чувствительность к химиопрепаратам in vivo;
• лучшая переносимость с соблюдением интенсивности дозовых режимов и интервалов между курсами;
• прогностические характеристики при ответе на неоадъювантную химиотерапию более благоприятными;
Недостатки неоадъювантной ХТ:
• гипер- и гиподиагностика при стадировании, вследствие чего возможно назначение избыточного лечения;
• отсроченная цистэктомии может ухудшить результаты лечения больных с нечувствительными к проведению ХТ опухолями.

Химиотерапия при местнораспространенном и метастатическом раке

Монохимиотерапия В качестве монохимиотерапии могут использоваться следующие препараты: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел гемцитабин, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид, циклофосфан, 5-фторурацил. Монохимиотерапия проводится в случае если имеются противопоказания к проведению полихимиотерапии.
Полихимиотерапия у больных без противопоказаний к цисплатину при метастатическом раке мочевого пузыря стандартными химиотерапевтическими комбинациями являются схемы GC (гемцитабин, цисплатин) и MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин) ,которые способствуют увеличению медианы общей выживаемости больных до 14,8 и 13,8 мес. соответственно. Тем не менее, комбинация гемцитабин+цисплатин обладает меньшей токсичностью и лучшей переносимостью.
Иммунотерапия В настоящее время одним из современных направлений терапии рака мочевого пузыря является иммунотерапия. При злокачественных новообразованиях подавляется иммунный ответ организма, благодаря чему атипичные клетки могут бесконтрольно делиться и опухоль растёт. Ингибиторы контрольных точек снимают блок, и иммунные клетки начинают противодействовать раку мочевого пузыря. К таким препаратам относятся Атезолизумаб.

Особенности реабилитации

Реабилитация после хирургического лечения зависит от вида проведенного хирургического лечения. После трансуретральной резекции мочевого пузыря при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря пациенту устанавливают уретральный катетер, который удаляется как правило на 2-ые сутки при благоприятном послеоперационном течении, после чего пациент в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара.
Реабилитация после удаления мочевого пузыря проводится в несколько этапов: в раннем послеоперацонном периоде пациент активизируется, садится и встает, начинает ходить уже через 12 часов после операции. Питание также начинается в первые сутки послеоперационного периода. Во время операции хирурги устанавливают 1 или 2 дренажа в полость малого таза, которые удаляют в раннем послеоперационном периоде, в полость сформированного мочевого резервуара (в случае ортотопической пластики) устанавливают уретральный катетер для контроля диуреза и адекватного заживления анастомоза между мочевым резервуаром и мочеиспускательным каналом. Уретральный катетер удаляют, как правило, на 10 сутки после операции. По истечении 10-12 дней после операции с рекомендациями пациент выписывается в удовлетворительном состоянии. Если формируется уростома на передней брюшной стенке, то даются рекомендации по уходу за стомой.
В послеоперационном периоде необходимо применение бандажа, который требуется носить в течение 3 мес. после операции, в это время рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок.

Прогноз рака мочевого пузыря

У пациентов с поверхностным дифференцированным раком мочевого пузыря прогноз наиболее благоприятный. После проведенного радикального лечения риск развития рецидива зависит от многих факторов: стадия заболевания, размер опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах, степень злокачественности опухоли, множественные опухоли, положительная цитология мочевого осадка, число рецидивов, продолжительность безрецидивного периода и т.д. При инвазивном раке мочевого пузыря прогноз на выживаемость влияют только три прогностических фактора: стадия первичной опухоли, степень злокачественности и наличие сопутствующего рака «in situ». При метастатическом и инвазивном раке прогноз неблагоприятный. Неотъемлемым условием благоприятного исхода заболевания является диспансерное наблюдение, при котором проводится цистоскопический контроль (на первом году 1 раз в три месяца, на втором году 2 раза через 6 месяцев, далее 1 раз в год). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 обычно составляет 50-80 %, стадиях ТЗ-4 — 20-40 %.В случае установления 4 стадии заболевания при помощи лекарственного лечения можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика рака мочевого пузыря

Профилактика онкологических заболеваний подразделяется на первичную профилактику, вторичную и третичную. Основными принципами первичной профилактики рака мочевого пузыря являются:
• Отказ от курения и алкоголя.
• Увеличение двигательной активности.
• Сбалансированное питание, преобладающим компонентами которого является наличие достаточного количества овощей и фруктов в рационе.
• Уменьшение воздействия на организм солнечного излучения.
• Сокращение времени воздействия на организм канцерогенных веществ.
В основе вторичной профилактики лежит своевременное выявление злокачественных новообразований. А также эффективное лечение предопухолевых заболеваний и состояний.
Ключевыми моментами третичной профилактики является снижение смертности от рака путём рационального лечения существующего заболевания и профилактики развития рецидивов.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак мочевого пузыря

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

тел.: +7(495) 150-11-22

2.Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий отделением - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович

тел.: +7 (484) 399-31-30

3. Онкологическое-урологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

тел.: +7(499) 110 40 67