+7 (495) 150-11-22
Будни c 8:00 - 20:00
Записаться на прием
Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но Вы должны понимать - Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухолей верхних мочевыводящих путей. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина: к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением - к.м.н. Александра Качмазова.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении злокачественных заболеваний. Здесь собраны основные методики лечения, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы
Заведующий - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-31-30
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Онкологическое-урологическое отделение
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110 40 67
Анатомия верхних мочевыводящих путей
Структуры почки, выполняющие функцию накопления и выведения мочи, включают: малые почечные чашечки (8-12), которые соединяются в 2-3 большие почечные чашечки, а последние, сливаясь, образуют почечную лоханку. Лоханка (pelvis renalis) имеет форму воронки, широкая часть которой находится внутри почки, а суженная выступает наружу с медиальной поверхности почки (вогнутая поверхность почки, обращенная к позвоночнику) и переходит в мочеточник.
Мочеточник (ureter) – трубчатый орган, сообщает почечную лоханку с мочевым пузырем. Длина мочеточника у взрослого достигает 30-35 см, ход извитой (напоминает букву S). В полость мочевого пузыря мочеточник открывается щелевидным или точечным отверстием – устьем (Рис.1).
Стенки почечных чашечек, лоханки и мочеточника состоят из нескольких слоев (изнутри кнаружи): слизистого, представлен уротелием и рыхлой соединительной тканью (собственная пластинка слизистой); подслизистого; мышечного и наружного соединительнотканного слоя (адвентиция) (Рис.2).
Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) развивается в поверхностном слое клеток (уротелии), выстилающем почечные чашечки, лоханку и мочеточник. Среди всех случаев уротелиального рака на долю УРВМП приходится 5-10%. Заболеваемость УРВМП составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают УРВМП в 2-3 раза чаще женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза – 73 года.
Локализация опухоли в лоханке наблюдается в 2 раза чаще, чем в мочеточнике. Многоочаговый опухолевый процесс (наличие более одной опухоли) подтверждают в 10-20% вновь выявленных случаев УРВМП. Рак мочевого пузыря одномоментно с УРВМП диагностируют у 17-20% больных.
На сегодняшний день достоверно доказана отрицательная роль в возникновении УРВМП следующих факторов:
Еще одним фактором риска является аристолоховая кислота – вещество, вырабатываемое растениями семейства Кирказоновые (Aristolochiaceae), обладающее нефротоксичным, мутагенным и канцерогенным действием. Воздействие аристолоховой кислоты может осуществляться при употреблении в пищу продуктов или лекарственных средств.
Семейный/наследственный УРВМП встречается в 10-20% случаев и связан с наследственным неполипозным колоректальным раком.
Клинические проявления уротелиального рака верхних мочевыводящих путей
Одним из первых признаков болезни является появление примеси крови в моче, которое отмечает 70-80% больных. Боль в поясничной области наблюдается в 8-20% случаев, у 10% - при пальпации живота обнаруживают опухоль. Появление таких симптомов, как кашель, отсутствие аппетита, слабость, потеря массы тела, повышение температуры и др. может свидетельствовать о распространении опухолевого процесса на другие органы.
Диагностика основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных.
· Альтернативным методом исследования при невозможности выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием служит магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
УРВМП метастазирует имплантационным, лимфогенным и гематогенным путем. При имплантационном (тканевом) способе распространение опухолевых клеток осуществляется за счет прямого контакта с оболочками организма (попаданием на поверхность). Лимфогенный путь метастазирования в зависимости от локализации опухоли реализуется в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (артерии, вены). В случае гематогенного метастазирования УРВМП преимущественно поражаются легкие, кости, печень.
Стадирование УРВМП осуществляется в соответствии с TNM-классификацией (Tumour - первичная опухоль, Node - метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastasis - отдалённые метастазы) – это международная классификация стадий злокачественных опухолей. Ключевыми моментами являются: степень распространения первичной опухоли через слои в пределах органа или выход за пределы органа (категория T); распространение на региональные лимфатические узлы (категория N); распространение в другие органы (категория M).
Стадия 0
Опухоль ограничена слизистым слоем.
0а – неинвазивный папиллярный рак - в виде опухолевых разрастаний из слизистой оболочки в просвет органа
0is – carcinoma in situ – плоская опухоль в пределах слизистой оболочки (характеризуется высоким риском прогрессирования заболевания)
Стадия I
Опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.
Стадия II
Опухоль распространяется на мышечную оболочку.
Стадия III
Лоханка почки – опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг почечной лоханки и/или ткань почки
Мочеточник - опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг мочеточника.
Стадия IV
Опухоль распространяется:
Прогноз заболевания зависит от степени распространенности опухолевого процесса (стадии) и степени злокачественности опухоли.
Факторами, определяющими тактику лечения, являются:
Общепринятый метод лечения УРВМП – радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаляют единым блоком почку, мочеточник на всем протяжении и часть мочевого пузыря в области устья мочеточника, не допуская нарушения целостности органов и распространения опухоли. Рекомендуется также удаление лимфатических узлов.
Лапароскопическая радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря может быть выполнена только при I и II стадии в условиях специализированного учреждения (существует вероятность вскрытия просвета органов и выхода опухолевых клеток в брюшную полость).
При III и IV стадии заболевания и отсутствии метастазов в отдаленные органы в послеоперационном периоде больному может быть рекомендовано проведение химиотерапии с целью улучшения выживаемости и уменьшения риска прогрессирования заболевания. Показания определяет лечащий врач! В качестве наиболее эффективной меры назначают комбинацию химиопрепаратов на основе платины. Альтернативным методом лечения в случае невозможности проведения платиносодержащей химиотерапии (выраженное нарушение функции почки после радикального хирургического лечения, наличие сопутствующих заболеваний) является терапия иммуноонкологическими препаратами (ингибиторы контрольных точек, check-point inhibitors), действие которых направлено на восстановление противоопухолевого иммунитета.
В лечении распространенного УРВМП (наличие метастазов в отдаленные органы) главная роль принадлежит лекарственному лечению (химиотерапия, иммунотерапия). Возможность применения хирургических методов рассматривается индивидуально.
Важным аспектом лечения больных с локализованной формой заболевания и низкой степенью злокачественности опухоли является уверенный контроль над болезнью и сохранение функции почки. Органосохраняющее хирургическое лечения для данной категории больных позволяет достичь хороших функциональных результатов при равнозначных с радикальной нефруретерэктомией показателях выживаемости.
Кроме этого, показаниями для органосохраняющего подхода служат:
Определяющими факторами при планировании органосохраняющего хирургического лечения становятся: число опухолей, размер, локализация и характер роста.
Больным с одиночной опухолью, размером менее 1,5 см, низкой степенью злокачественности, 0а стадии может быть предложено эндоскопическое вмешательство (уретеропиелоскопия с электрорезекцией или лазерной резекцией опухоли).
При локализации опухоли с аналогичными характеристиками в чашечках или лоханке почки применяют перкутанный доступ – под рентгенологическим и ультразвуковым контролем производят чрескожную пункцию почки, создают специальный ход для инструмента, выполняют удаление опухоли (Рис.4).
В условиях расположения опухоли в нижнем отделе мочеточника и невозможности ее полного удаления эндоскопическим методом, оптимальным объемом хирургического вмешательства является резекция мочеточника с реимплантацией оставшейся части в мочевой пузырь.
Для снижения риска развития местного рецидива после органосохраняющего лечения может быть рекомендована внутриполостная химиотерапия. С этой целью лекарственный препарат (вакцина БЦЖ, Митомицин) вводят через нефростому (катетер в почке, установленный через брюшную стенку). Показания и режим дозирования определяет лечащий врач.
Применение органосохраняющих методов требует в последующем строгого динамического наблюдения продолжительность не менее 5 лет.
Наблюдение является обязательным. Сроки наблюдения определяет лечащий врач в зависимости от стадии заболевания и метода проведенного лечения.
В план контрольного обследования включены:
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции.
Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
1.Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22
2.Онкологическое-урологическое отдел НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110-40-67
3. Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба
Заведующий отделением - д.м.н., профессор,
КОРЯКИН Олег Борисович
тел.:+7 (484) 399-31-30
Урологическое отделение
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22