Рак верхних мочевыводящих путей

Вам поставили диагноз: Рак верхних мочевыводящих путей?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но Вы должны понимать - Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухолей верхних мочевыводящих путей. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина: к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением - к.м.н. Александра Качмазова.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении злокачественных заболеваний. Здесь собраны основные методики лечения, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, в которых лечат рак верхних мочевыводящих путей

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Урологическое отделение
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы
Заведующий - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-31-30

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Онкологическое-урологическое отделение
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110 40 67

Введение

Анатомия верхних мочевыводящих путей

Структуры почки, выполняющие функцию накопления и выведения мочи, включают: малые почечные чашечки (8-12), которые соединяются в 2-3 большие почечные чашечки, а последние, сливаясь, образуют почечную лоханку. Лоханка (pelvis renalis) имеет форму воронки, широкая часть которой находится внутри почки, а суженная выступает наружу с медиальной поверхности почки (вогнутая поверхность почки, обращенная к позвоночнику) и переходит в мочеточник.

Мочеточник (ureter) – трубчатый орган, сообщает почечную лоханку с мочевым пузырем. Длина мочеточника у взрослого достигает 30-35 см, ход извитой (напоминает букву S). В полость мочевого пузыря мочеточник открывается щелевидным или точечным отверстием – устьем (Рис.1).

Стенки почечных чашечек, лоханки и мочеточника состоят из нескольких слоев (изнутри кнаружи): слизистого, представлен уротелием и рыхлой соединительной тканью (собственная пластинка слизистой); подслизистого; мышечного и наружного соединительнотканного слоя (адвентиция) (Рис.2).

Рис.1. Верхние мочевыводящие пути. Чашечно-лоханочная система почки.

Рис.2. Гистологическое строение мочеточника (схематическое изображение).

Статистика (эпидемиология )

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) развивается в поверхностном слое клеток (уротелии), выстилающем почечные чашечки, лоханку и мочеточник. Среди всех случаев уротелиального рака на долю УРВМП приходится 5-10%. Заболеваемость УРВМП составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают УРВМП в 2-3 раза чаще женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза – 73 года.

Локализация опухолевого процесса

Локализация опухоли в лоханке наблюдается в 2 раза чаще, чем в мочеточнике. Многоочаговый опухолевый процесс (наличие более одной опухоли) подтверждают в 10-20% вновь выявленных случаев УРВМП. Рак мочевого пузыря одномоментно с УРВМП диагностируют у 17-20% больных.

Факторы риска возникновения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

На сегодняшний день достоверно доказана отрицательная роль в возникновении УРВМП следующих факторов:

курение табака (увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 раз в зависимости от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет в день. Прекращение курения на срок более 10 лет приводит к снижению риска развития УРВМП на 60-70%)
профессиональная деятельность, связанная с производством/переработкой/использованием ароматических углеводородов (аминов) (химическая, нефтяная, угольная, текстильная промышленность). Воздействие ароматических аминов по меньшей мере в течение 7 лет увеличивает риск развития УРВМП в 8 раз.

Еще одним фактором риска является аристолоховая кислота – вещество, вырабатываемое растениями семейства Кирказоновые (Aristolochiaceae), обладающее нефротоксичным, мутагенным и канцерогенным действием. Воздействие аристолоховой кислоты может осуществляться при употреблении в пищу продуктов или лекарственных средств.

Семейный/наследственный УРВМП встречается в 10-20% случаев и связан с наследственным неполипозным колоректальным раком.

Клинические проявления уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Одним из первых признаков болезни является появление примеси крови в моче, которое отмечает 70-80% больных. Боль в поясничной области наблюдается в 8-20% случаев, у 10% - при пальпации живота обнаруживают опухоль. Появление таких симптомов, как кашель, отсутствие аппетита, слабость, потеря массы тела, повышение температуры и др. может свидетельствовать о распространении опухолевого процесса на другие органы.

Диагностика у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Диагностика основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Осмотр, физикальное обследование, история заболевания (оценивают общее состояние больного, степень выраженности симптомов, наличие пальпируемой опухоли).
Общий анализ мочи, крови, биохимическое исследование крови (важными показателями служат: эритроциты в общем анализе мочи; в общем анализе крови – гемоглобин; в биохимическом анализе крови – мочевина и креатинин, отражающие функцию почек и др.).
Цитологическое исследование мочи. Позволяет оценить при микроскопии характер изменения структуры клеток уротелия и обнаружить злокачественные клетки. Преимущество имеет цитологическое исследование мочи или смывов, полученных непосредственно из лоханки и/или мочеточника.
Основная роль в диагностике и оценке степени распространения опухолевого процесса принадлежит мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием. Обязательным является выполнение выделительной (экскреторной) фазы, при которой контрастируются чашечка, лоханка, мочеточник и мочевой пузырь.

· Альтернативным методом исследования при невозможности выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием служит магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Ценным инструментом диагностического поиска являются эндоскопические методы – уретеропиелоскопия/цистоскопия (осмотр верхних мочевых путей и мочевого пузыря эндоскопом), благодаря которым возможно непосредственно визуализировать опухоль, оценить ее строение, расположение и количество очагов поражения, выполнить биопсию (Рис.3). Проведение уретеропиелоскопии обязательно при планировании органосохраняющего лечения и последующем динамическом наблюдении.
МСКТ органов грудной клетки.
При подозрении на метастатическое поражение костей –остеосцинтиграфия (сканирование костей).
Для оценки функционирования и состояния почек больным может быть рекомендовано выполнение нефросцинтиграфии.

Рис.3. Уретероскопия.

Пути метастазирования уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

УРВМП метастазирует имплантационным, лимфогенным и гематогенным путем. При имплантационном (тканевом) способе распространение опухолевых клеток осуществляется за счет прямого контакта с оболочками организма (попаданием на поверхность). Лимфогенный путь метастазирования в зависимости от локализации опухоли реализуется в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (артерии, вены). В случае гематогенного метастазирования УРВМП преимущественно поражаются легкие, кости, печень.

Стадирование у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Стадирование УРВМП осуществляется в соответствии с TNM-классификацией (Tumour - первичная опухоль, Node - метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastasis - отдалённые метастазы) – это международная классификация стадий злокачественных опухолей. Ключевыми моментами являются: степень распространения первичной опухоли через слои в пределах органа или выход за пределы органа (категория T); распространение на региональные лимфатические узлы (категория N); распространение в другие органы (категория M).

Стадия 0

Опухоль ограничена слизистым слоем.

0а – неинвазивный папиллярный рак - в виде опухолевых разрастаний из слизистой оболочки в просвет органа

0is – carcinoma in situ – плоская опухоль в пределах слизистой оболочки (характеризуется высоким риском прогрессирования заболевания)

Стадия I

Опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.

Стадия II

Опухоль распространяется на мышечную оболочку.

Стадия III

Лоханка почки – опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг почечной лоханки и/или ткань почки

Мочеточник - опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг мочеточника.

Стадия IV

Опухоль распространяется:

прорастает через почку в околопочечную клетчатку
на соседние органы
на лимфатические узлы
на отдаленные органы (кости, легкие, печень)

Какие факторы влияют на прогноз заболевания и выбор тактики лечения?

Прогноз заболевания зависит от степени распространенности опухолевого процесса (стадии) и степени злокачественности опухоли.

Факторами, определяющими тактику лечения, являются:

стадия заболевания, степень злокачественности опухоли
локализация опухоли, число опухолей, размер опухоли
функция почек
предшествующее лечение (лечение впервые выявленного заболевания или рецидива (возврата) заболевания)

Какие методы лечения у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей существуют?

Общепринятый метод лечения УРВМП – радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаляют единым блоком почку, мочеточник на всем протяжении и часть мочевого пузыря в области устья мочеточника, не допуская нарушения целостности органов и распространения опухоли. Рекомендуется также удаление лимфатических узлов.

Лапароскопическая радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря может быть выполнена только при I и II стадии в условиях специализированного учреждения (существует вероятность вскрытия просвета органов и выхода опухолевых клеток в брюшную полость).

При III и IV стадии заболевания и отсутствии метастазов в отдаленные органы в послеоперационном периоде больному может быть рекомендовано проведение химиотерапии с целью улучшения выживаемости и уменьшения риска прогрессирования заболевания. Показания определяет лечащий врач! В качестве наиболее эффективной меры назначают комбинацию химиопрепаратов на основе платины. Альтернативным методом лечения в случае невозможности проведения платиносодержащей химиотерапии (выраженное нарушение функции почки после радикального хирургического лечения, наличие сопутствующих заболеваний) является терапия иммуноонкологическими препаратами (ингибиторы контрольных точек, check-point inhibitors), действие которых направлено на восстановление противоопухолевого иммунитета.

В лечении распространенного УРВМП (наличие метастазов в отдаленные органы) главная роль принадлежит лекарственному лечению (химиотерапия, иммунотерапия). Возможность применения хирургических методов рассматривается индивидуально.

Органосохраняющее лечение у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Важным аспектом лечения больных с локализованной формой заболевания и низкой степенью злокачественности опухоли является уверенный контроль над болезнью и сохранение функции почки. Органосохраняющее хирургическое лечения для данной категории больных позволяет достичь хороших функциональных результатов при равнозначных с радикальной нефруретерэктомией показателях выживаемости.

Кроме этого, показаниями для органосохраняющего подхода служат:

двусторонние опухоли верхних мочевых путей
опухоль лоханки или мочеточника единственной почки (анатомически или функционально)
опухоль верхних мочевых путей у больного с хронической болезнью почек

Определяющими факторами при планировании органосохраняющего хирургического лечения становятся: число опухолей, размер, локализация и характер роста.

Больным с одиночной опухолью, размером менее 1,5 см, низкой степенью злокачественности, 0а стадии может быть предложено эндоскопическое вмешательство (уретеропиелоскопия с электрорезекцией или лазерной резекцией опухоли).

При локализации опухоли с аналогичными характеристиками в чашечках или лоханке почки применяют перкутанный доступ – под рентгенологическим и ультразвуковым контролем производят чрескожную пункцию почки, создают специальный ход для инструмента, выполняют удаление опухоли (Рис.4).

Рис.4. Перкутанный доступ

В условиях расположения опухоли в нижнем отделе мочеточника и невозможности ее полного удаления эндоскопическим методом, оптимальным объемом хирургического вмешательства является резекция мочеточника с реимплантацией оставшейся части в мочевой пузырь.

Для снижения риска развития местного рецидива после органосохраняющего лечения может быть рекомендована внутриполостная химиотерапия. С этой целью лекарственный препарат (вакцина БЦЖ, Митомицин) вводят через нефростому (катетер в почке, установленный через брюшную стенку). Показания и режим дозирования определяет лечащий врач.

Применение органосохраняющих методов требует в последующем строгого динамического наблюдения продолжительность не менее 5 лет.

Наблюдение после лечения

Наблюдение является обязательным. Сроки наблюдения определяет лечащий врач в зависимости от стадии заболевания и метода проведенного лечения.

В план контрольного обследования включены:

цистоскопия/уретеропиелоскопия при органосохраняющем лечении
цитологическое исследование мочи
МСКТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием
МСКТ органов грудной клетки
Биохимический анализ крови (контроль показателей мочевины и креатинина)

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль надпочечников

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции.

Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

тел.: +7(495) 150-11-22

2.Онкологическое-урологическое отдел НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

тел.: +7(499) 110-40-67

3. Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба

Заведующий отделением - д.м.н., профессор,

КОРЯКИН Олег Борисович

тел.:+7 (484) 399-31-30

COVID
19

Хотите записаться на приём? Заполните онлайн форму и мы свяжемся с ВамиДля записи на прием дождитесь звонка оператора