ФГБУ "Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии"
Министерства здравоохранения РФ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вам поставили диагноз: рак щитовидной железы?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Ежегодно в Российской Федерации данное заболевание выявляют более чем у 12.000 человек. Причем женщины в 5,5 раз болеют чаще, чем мужчины.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака щитовидной железы.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена и Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделениями Андрея Полякова и Феликса Севрюкова.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака гортани. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.



Мы хотим Вам помочь победить рак!

Введение
Анатомия и физиология

Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная ее функция — выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца, работу нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.
Основу щитовидной железы составляют фолликулы – мешочки, выстланные фолликулярыми клетками (А – клетки). При наличии хронического тиреоидита в этих клетках происходят дегенеративные изменения, и они определяются, как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртля, онкоциты, оксифилные, основные или большие клетки), по своим функциональным свойствам они аналогичны А – клеткам. Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы вырабатывают тиреоглобулин и тиреоидные гормоны (тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3)). Помимо этого, в межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и синтезируют кальцитонин.

Причины возникновения рака

В организме человека постоянно образуются новые клетки, которые замещают старые и поврежденные. Однако иногда процесс деления нарушается, что приводит к появлению опухоли. Рак — это неконтролируемое (патологическое) разрастание клеток в организме. Раковые клетки могут распространяться по организму человека по кровеносным и лимфатическим сосудам — метастазировать. Опухоль может быть доброкачественной – аденома, или злокачественной - рак. Доброкачественные опухоли растут медленно и не метастазируют, а злокачественные бесконтрольно растут и могут метастазировать.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.
Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.


СИМПТОМЫ

В подавляющем проценте случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании и реже при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:
- появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
- изменение голоса, осиплость голоса;
- появление затруднения дыхания;
- появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.

ПРОГНОЗ

Для любого пациента узнать, что у него имеется злокачественное новообразование - «рак щитовидной железы», является большим потрясением. Однако, онкологические заболевания не являются однородной группой, опухоли разного строения и локализации имеют разную агрессивность и прогноз, и подходы к их лечению могут тоже различаться. Даже рак щитовидной железы многолик. Более 90 % пациентов с диагнозом «рак щитовидной железы» при правильном ведении могут быть полностью излечены. Прогноз при раке щитовидной железы зависит от многих факторов: гистологической формы и размера опухоли, от того, есть ли распространение рака (метастазы) в лимфатические узлы и различные органы (легкие, печень, головной мозг). Важно отметить, что чем моложе пациент, тем благоприятнее прогноз, напротив, в пожилом возрасте он протекает более агрессивно.
Успех лечения напрямую зависит от уровня квалификации врача. Лечением рака щитовидной железы должно проходить в специализированном онкологическом медицинском учреждении, где могут быть использованы все современные подходы и технологии для диагностики и лечения больного. Лечение рака щитовидной железы многоэтапное. Первым этапом лечения является дооперационная подготовка (и грамотная оценка распространенности опухолевого процесса), далее операция, наблюдение в послеоперационном периоде, проведение терапии радиоактивным йодом (при ее необходимости) и дальнейшее многолетнее наблюдение. Важно понимать, что хирург, работающий в специализированном центре, ежедневно выполняет операции по поводу рака щитовидной железы, а эндокринолог еженедельно консультирует большое количество пациентов с опухолями щитовидной железы, врач ультразвуковой диагностики постоянно сталкивается с этим видом патологии, что позволяет им легче диагностировать заболевание, правильнее оценить распространенность опухолевого процесса и грамотнее оценивать ситуацию при последующем диспансерном наблюдении


ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗИ щитовидной железы
Наиболее точным методом диагностики узлов щитовидной железы является ультразвуковое исследование. С помощью этого метода можно оценить мельчайшие изменения в структуре щитовидной железы. УЗИ - безопасное исследование, которое можно проводить даже детям и беременным женщинам.
Однако точно определить, является ли узел злокачественным, можно только по результатам тонкоигольной биопсии. Говорить пациенту о наличии рака щитовидной железы только по результату УЗИ - некорректно.
Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ)
Пункция выполняется при обнаружении узла в щитовидной железе, размер которого превышает 10 мм. При меньших размерах узлов ТАБ выполняется при наличии симптомов подозрительных на рак щитовидной железы (решение принимает врач). Биопсия узлов щитовидной железы - безопасное исследование, которое занимает несколько минут и не требует специальной подготовки.
Для выполнения данного обследования используют обычную тонкую иглу, поэтому анестезия не требуются. Биопсию узлов щитовидной железы проводят только под контролем УЗИ. Биопсия дает ответ на основной вопрос: доброкачественный или злокачественный данный узел.
Исследование гормонов щитовидной железы
В подавляющем количестве случаев злокачественные опухоли щитовидной железы не сопровождаются гормональными нарушениями. Маркеры рака щитовидной железы отсутствуют, исключение составляет медуллярный рак. Эта опухоль возникает из С-клеток вырабатывающих кальцитонин.
Для интерпритации результатов анализов лучше обратиться на прием к специалисту, который оценит и разъяснит вам имеющиеся отклонения от нормы.

ТИПЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.
У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.


КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (по TNM)

Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).

Показатель Т
Существует две классификации показателя Т – клиническая и патологоанатомическая.
Клиническая классификация основана данных осмотра и результатах ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Согласно ей, определяется лечебная тактика и в частности объем операции. Тем не менее, при клинической оценке распространенности опухолевого процесса, часто недооценивается истинная распространенность опухолевого процесса, а более точно стадия определяется после хирургического удаления опухоли по результатам гистологического исследования (патологоанатомическая стадия).
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 –опухоль в щитовидной железе не определяется
Т1 – опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:
Т1а - опухоль менее 1 см
Т1в – опухоль больше 1, но менее 2 см
Т2 – опухоль более 2 см, но не превышает 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или опухоль любого размера с нвазией за пределы капсулы ЩЖ и прорастанием в грудинощитовидную, грудиноподъязычную, или лопаточноподключичную мышцы
Т3а - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
Т3в – опухоль любого размера с прорастанием в грудинощитовидную, грудиноподъязычную, или лопаточноподключичную мышцы
Т4а – умеренная инвазия: опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и прорастающая в мягкие ткани до подкожной клетчатки, в гортань, трахею, пищевод и возвратный гортанный нерв
Т4в – широкая инвазия: опухоль врастает в предпозвоночную капсулу. Сонную артерию или сосуды средостения
Показатель N
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет
N1 – имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами.
В этом случае выделяют две подгруппы в зависимости от локализации пораженных лимфатических узлов:
N1а – поражены лимфоузлы VI группы (паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные (Дельфиана)) – т. е. непосредственно прилежащие к щитовидной железе;
N1b – поражены лимфоузлы боковой клетчатки шеи с одной, двух или контрлатеральной стороны (уровни I, II, III, IV, V), ретрофарингеальные


Рис. 3. Зонирование лимфатических узлов шеи.

IA — группа подбородочных узлов
IB — группа подчелюстных лимфатических узлов (находятся спереди и сзади от подчелюстной слюнной железы).
II, III, IV – яремные – вдоль сосудисто-нервного пучка (внутренней яремной вены) прикрыты кивательной мышцей
V – заднего (латерального) треугольника шеи
VI – переднего пространства шеи — пре- и паратрахеальные лимфатическиу узлы, предгортанные (Delphian (Дельфийские) и околощитовидные ЛУ, включающие ЛУ вдоль возвратного гортанного нерва)
Показатель М
M0 – нет отдаленных метастазов
М1 –отдаленные метастазы
Согласно системе AJCC, показатели Т, N, М комбинируются в 4 четыре стадии рака щитовидной железы, обозночаемые римскими цифрами I - IV Существует четыре стадии рака щитовидной железы: I, II, III и IV. Первая и вторая стадии рака относятся к группе низкого риска с хорошим прогнозом выздоровления. Третья и четвертая стадии — к группе среднего и высокого риска с худшим прогнозом выздоровления.
Определение стадии заболевания в группах больных с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы (дифференцированный рак), медуллярным и анапластическим раком щитовидной железы производится раздельно.
Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный рак) в возрасте до 55 лет существует только две стадии - первая и вторая. Различие между первой и второй стадией только в наличии отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легкие, кости).
Для пациентов старше 55 лет выделяют третью и четвертую стадии.
Пациенты младше 55 лет:
I стадия — опухоль любого значения Т и N, нет отдаленных метастазов – М0.
II стадия — опухоль любого значения Т и N, есть отдаленные метастазы – М1.
Пациенты 55 лет и старше:
I стадия – Т1Т2N0M0
II стадия – Т3N0М0, Т1,Т2,Т3 N1М0
III стадия —Т4а любая N М0
IV А стадия — Т4в любая N, М0
IV В стадия – Т4в, любая стадия N, М1
Для медуллярного рака щитовидной железы (все возрастные группы)
I стадия - Т1N0M0
II стадия - Т2N0М0, Т3N0М0
III стадия – Т1, Т2, Т3 при N1аМ0
IV А стадия - Т1, Т2, Т3 при N1вМ
Т4а любая стадия N, при М0
IV В стадия - Т4в, любая стадия N, нет отдаленных метастазов (М0)
IV С стадия - любые стадии Т и N, при наличии отдаленных метастазов
Для анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы
Любой случай анапластического рака оценивается, как IV стадия заболевания.
IV А стадия - Т4а, любая стадия N, М0
IV В стадия - Т4в, любая стадия N, М0
IV С стадия – любая стадия Т, любая N, М1
Анапластический рак
IV А стадия - Т1,2,3а, N0, М0
IV В стадия - Т1,2,3а, N1, М0; Т3в, Т4а, Т4в, любая N, М0
IV С стадия – любая стадия Т, любая N, М1

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.
Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.
Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности, и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относятся к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.
Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.
Планирование беременности и зачатия ребенка у больных после лечения рака щитовидной железы
Индивидуальный подход. После хирургического лечения – беременность (в том числе с использованием репродуктивных технологий) может планироваться сразу после проведенного лечения. Если больной проводилось комбинированное лечение (с использованием радиойодтерапии), то беременность может планироваться через год после лечения.
Мужчинам получившим радиойодтерапию следует воздержаться от зачатия ребенка в течении 120 дней (период жизни сперматозоида).


ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога — удалить опухоль щитовидной железы в максимальном объеме.
Больным проводится тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или частичное удаление щитовидной железы. Решение об объеме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию — хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.
Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:
Гемитиреоидэктомия — удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
Тиреоидэктомия— полное удаление ткани щитовидной железы.

Тиреоидэктомия

Преимущества:
При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.
Недостатки:
При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы, однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.


Видеоассистированные операции на щитовидной железе

Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см.
Основные преимущества:
- минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
- улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
- за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации;
- использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
- за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.

Осложнения при хирургическом лечении

Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.
Общехирургические осложнения
Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3–1 % среди всех операций на щитовидной железе.
Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.
Воспаление послеоперационной раны — крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.
Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы
Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит вре- менный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1–2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения ее в специализированном центре.
Гипопаратиреоз. снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.


Видеоассистированные операции на щитовидной железе

Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см (рис. 1, 2).
Основные преимущества:
- минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
- улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
- за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации (3-4);
- использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
- за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.



Рис. 1. Эндовидеохирургическая система VITOM

Рис. 2. Кожный разрез при видеоассистированной операции

Рис. 3. Интраоперационная фотография возвратного гортанного нерва

Рис. 4. Интраоперационная фотография паращитовидной железы

К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств, обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Так, показаниями для видеоассистированной операции на щитовидной железе являются:
- Размер узла щитовидной железы менее 3,5 см;
- Объем щитовидной железы не более 30 мл (по данным предоперационной эхографии);
- Высокодифференцированный рак щитовидной железы с низким потенциалом злокачественности (папиллярный или фолликулярный);
- Отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах.
Противопоказаний несколько больше:
- Хронический аутоиммунный тиреоидит (с ультразвуковым и лабораторным подтверждением);
- Лучевая терапия на область шеи в анамнезе;
- Операции на органах шеи в анамнезе;
- Выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (по данным предоперационной эхографии);
- Рак щитовидной железы с высоким потенциалом злокачественности (в том числе медуллярный и недифференцированный);
- Пациенты с короткой шеей;
- Ожирение (ИМТ более 30);
- Загрудинное распространение узла;
- Тиреотоксикоз.
В общем, можно сказать, что традиционная хирургия не может быть полностью заменена видеоассистированными операциями, но последние должны быть обязательно представлены в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. Разумный отбор пациентов и обученные хирургические бригады имеют первостепенное значение для успешной видеоассистированной хирургии.
Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Примем тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина в первую очередь зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента и распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.
Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.


РАДИОЙДТЕРАПИЯ

Больным с дифференцированным раком щитовидной железы (папиллярным и фолликулярным) из групп среднего и высокого риска после удаления щитовидной железы показано проведение радиойодтерапии. Целью данного лечения является аблация (удаление остаточных тканей щитовидной железы), диагностика отдаленных метастазов и непосредственно лечение отдаленных метастазов. По международным стандартам радиойодтерапия должна быть проведена в течении полугода после выполнения операции.

Показания к проведению радиойодтерапии (в том числе радиойодаблации)

Показания к проведению радиойодтерапии можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся случаи локализованного рака щитовидной железы после радикального хирургического лечения. В этих случаях следует говорить о радиойодаблации. Ко второй группе относятся случаи, когда выявлены отдаленные метастазы или невозможно провести радикальное хирургическое лечение местнораспространенного рака щитовидной железы, а также при рецидивах рака щитовидной железы (в том числе биомаркерных).
С учетом гистологической картины, полученной после выполнения хирургического этапа лечения, всех пациентов можно разделить на три группы.
Группа низкого риска
• Пациенты с солитарной опухолью (≤1 см) без признаков экстратиреодного распространеия N0M0 не агрессивный гистологический вариант
• Отсутствие сосудистой инвазии
• рN1а – микрометастазы (менее 0,2 см), при поражении не более 5 лимфатических узлов
• Интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, унифокальная или мультифокальная
• Высокодифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы с капсулярной инвазией
Группа промежуточного риска
• Опухоли < 4 см Т1 (>1 см) в том числе мультифокальный или Т2, при N0М0.
• Агрессивный гистологический вариант (ПРЩЖ - опухоль из высоких или колонновидных клеток, инсулярный или диффузный склеротический вариант
• Экстратиреоидная инвазия (Т3в)
• N1 – макрометастазы (менее 3 см), при поражении более 5 лимфатических узлов
• Папиллярный рак с сосудистой инвазией
• Интратиреоидный папиллярный рак (менее 4 см) при наличии мутации BRAF V600E
Группа высокого риска
• Обширный выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ (Т4)
• Размер опухоли более 4 см (Т3)
• рN1 с любым лимфатическим узлом более 3 см
• Широко инвазивный фолликулярный рак (более 4 очагов инвазии), наличие снижения дифференцировки
• Наличие отдаленных метастазов М1
• Резидуальная опухоль (R1)
• Опухоль при наличии индуцирующих агрессивное течение мутаций (TERT+BRAF) •

ПОКАЗАНИЯ К РАДИОЙОДТЕРАПИИ

Абсолютные показания. v Группа высокого риска. Высокий уровень тиреоглобулина или АТ к ТГ.
Относительные показания (рекомендовано проведение радиойодтерапии).
Группа среднего риска. Дополнительные факторы, определяющие агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз:
• возраст больного > 55 лет и возраст больного ≤18 лет
• Наличие индуцирующих агресссивное течение опухолевого процесса мутаций BRAF V600E
Отсутствие показаний к радиойодтерапии
Больные с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы в случае уверенности в радикальности проведенного хирургического лечения и наличии благоприятной формы гистологического строения опухоли:
- у больных при размерах опухоли <1 см, карцинома представлена единичным фокусом (рТ1N0М0) *
- у больных с мультицентричным ростом опухоли, когда все фокусы <1 (рТ1мN0М0) и при условии отсутствия других факторов повышенного риска*.
*при ТГ менее 1 нг/мл через 3 мес после тиреоидэктомии и нормальном уровне АТкТГ.


Сроки выполнения радиойодаблации

Во многих случаях время проведение радиойодабляции не имеет существенного влияния на течение и исход заболевания и может проводиться отсрочено. Однако, выделяют приоритетные группы пациентов, для которых сроки начала радиойодтерапии могут иметь принципиальное значение. К таким группам повышенного риска относят: детей; пациентов с отдаленными метастазами; пациентов с местно-распространенными формами. Проведение радиойодтерапии таким пациентам показано в период до 6 мес. после операции при условии соблюдения всех правил подготовки к процедуре радиойодтерапии.
Остальным больным раком щитовидной железы провести лечение радиоактивным йодом допустимо в более поздние сроки на фоне адекватной гормонотерапии, которая может позволить в течение длительного времени подавлять активность всех оставшихся тиреоидных клеток.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иногда после лечения происходит рецидив, и болезнь возвращается даже через несколько десятков лет. Рецидивы бывают местные – в оставшейся ткани щитовидной железы, регионарные – в лимфатические узлы шеи и отдаленные – в легкие, кости, мозг. Наиболее часто рецидивы выявляются в течении первых 3-5 лет после лечения, однако они могут возникать и через 20-30 лет.
Наблюдение за больными проводится в специализированном медицинском учреждении в течение всей жизни пациента.
Обследования больных включают в себя осмотр, УЗИ, рентгенографию легких, определение ТТГ. У больных после тиреоидэктомии оценка уровня ТГ и АТкТГ.


Терапия тиреоидными гормонами

Терапия тиреоидными гормонами направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-Т4); применение лиотиронина (L-Т3) ограничено короткими периодами при подготовке больных к радиойодтерапии или сцинтиграфии с I 131.
1. Супрессивная гормональная терапия (ТТГ менее 0,1 мЕд/л, при этом свободный Т4 не превышает верхнюю границу нормы) назначается пациентам из групп промежуточного и высокого риска, при биохимическом или структурном рецидиве, неопределенном опухолевом статусе
2. Мягкая супрессия (значения ТТГ 0,1-0, 5 мЕд/л):
• Назначается больным в группе низкого риска первоначально после хирургического лечения
• В группе промежуточного риска при наличии у пациента тахикардии и менопаузы у женщин
• Больным из группы высокого риска, а также, при наличии биохимического или структурного рецидива в случае возникновения у них фибриляции предсердий
• Больным из групп промежуточного и высокого риска, через 5 лет после хирургического лечения, при наличии полной биохимической ремиссии
3. Заместительная терапия: (значения ТТГ 0,5-2 мЕд/л) проводится:
• Пациентам из группы низкого риска в случае достижения биохимической ремиссии
• Пациентам в группе промежуточного риска старше 60 лет, при наличии кардиальной патологии (фибриляция предсердий) или остеопороза.

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Медуллярная карцинома щитовидной железы относится к злокачественным опухолям. Развивается медуллярная карцинома из C-клеток щитовидной железы. Эти клетки мигрируют в ткань щитовидной железы в эмбриональный период. От клеток щитовидной железы отличаются тем, что не продуцирую тиреоидные гормоны и тиреоглобулин и не чувствительны к действию ТТГ. C-клетки продуцируют гормон кальцитонин и ряд других биологически активных веществ. Медуллярный рак встречается реже чем рак из А и В - клеток щитовидной железы и составляет 5-10% от всех случаев рака щитовидной железы карцинома щитовидной железы. У детей встречается редко - по некоторым данным фиксируется всего один случай на миллион детей в год. Медуллярный рак щитовидной железы может быть спорадическим (70–80 %) или семейным (20–30 %). Спорадический медуллярный рак щитовидной железы не передается по наследству. В то время как, семейная форма медуллярного рака щитовидной железы это аутосомно-доминантный наследственное злокачественное заболевание, которое представляет 50%-ый риск передачи его по наследству. Причиной возникновения синдрома является мутация в гене RET. Семейная форма медуллярного рака щитовидной железы может сочетаться с другими опухолями эндокринной системы.


Ведение родственников больных с семейной формой медуллярного рака щитовидной железы

Всем родственникам больных с установленной наследственной формой заболевания показано проведение молекулярно генетического обследования. Пациентам с выявленой мутацией RET-протоонкогена рекомендуется выполнение тиреоидэктомии в профилактических целях. Сроки хирургического лечения зависят локализации мутации


Филиалы и отделения, в которых лечат рак щитовидной железы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого в том числе и радионуклидного, химиотерапевтического, хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции и методики. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает уникальной возможностью лечить рак щитовидной железы, помимо традиционных методик лечения, в том числе закрытыми и открытыми радионуклидами.
1. Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – к.м.н., хирург-онколог СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич.
Тел: +7 (484) 399-31-30


2. Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., профессор, хирург-онколог МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
Контакты: +7 (484) 399-31-30

3. Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30

4.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22

ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ