ФГБУ "Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии"
Министерства здравоохранения РФ

Рак ободочной (толстой) кишки

Вам поставили диагноз: рак ободочной (толстой) кишки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать - вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак ободочной (толстой) кишки прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено более 42000 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло более 23 тысяч человек, причём женщины болеют чаще, чем мужчины и смертность среди женщин тоже значительно выше, на 3.500 человек.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака ободочной (толстой) кишки. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Рак ободочной (толстой) кишки

Это опухолевое поражение одного из отделов ободочной (толстой) кишки, часто длительно протекающее бессимптомно ввиду отсутствия «наружных» проявлений заболевания. За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости во всех экономически развитых странах мира. Так, на территории Российской Федерации рак ободочной кишки занимает четвертое место среди всех злокачественных опухолей. Тактика лечения, преимущественно, хирургическая с включением комбинации дополнительных методов лечения. При проведении потенциально радикального оперативного вмешательства прогноз заболевания благоприятный.

 

   Введение   

 

Ободочная кишка является частью пищеварительной системы, занимающая периферические отделы брюшной полости. Ободочная кишка является основной частью толстой кишки и имеет длину около 150 см. Протяженность органа варьирует в зависимости от роста человека. В толстой кишке происходят процессы обратного всасывания воды и формирования стула. На следующей картинке продемонстрирована локализация и положение ободочной кишки.

Ободочная кишка состоит из нескольких отделов:

0. Слепая кишка
1. Аппендикс
2. Восходящая ободочная кишка
3. Печеночный изгиб ободочной кишки
4. Поперечно- ободочная кишка
5. Селезеночный изгиб ободочной кишки
6. Нисходящая ободочная кишка
7. Сигмовидная кишка

 

Эпидемиология

Заболеваемость раком ободочной кишки имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах. Согласно данным Globocan за 2012 год зафиксировано около 0,7 млн новых случаев заболеваемости раком ободочной кишки по всему миру. При этом опухоли ободочной кишки занимают третье и четвертое место в структуре заболеваемости среди женщин и мужчин соответственно. Нужно отметить, что ежегодно в мире около 0,3 млн человек умирает от рака ободочной кишки. В России за 2017 год диагноз рака ободочной кишки впервые установлен более чем 35000 больных, и более половины всех пациентов имеют на момент диагностики заболевания III-IV стадию опухолевого процесса. Среди них радикальное хирургическое лечение выполнено 70,8% пациентов. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Морфология рака ободочной кишки

В структуре гистологических форм рака ободочной кишки ведущее место занимает аденокарцинома. Далее, по частоте встречаемости, различают нейроэндокринный и плоскоклеточный рак. Для аденокарцином ободочной кишки характерен показатель дифференцировки опухолевых клеток, который в значительной степени коррелирует с показателем злокачественности. Аденокарциномы делятся на низко-, умеренно- и высокодифференцированные. Несмотря на это опухоли одной морфологической дифференцировки могут вести себя как опухоли с другой степенью дифференцировки в зависимости от их микросателлитного статуса. Наиболее часто в клинической практике встречаются умеренно дифференцированные аденокарциномы ободочной кишки и составляют приблизительно 70% от их общего числа.
Постановка диагноза «рак ободочной кишки» в клинической практике может быть осуществлен только в случае наличия патоморфологического заключения о структуре опухоли. Такое заключение может быть получено при проведении эндоскопической биопсии опухолевой ткани (при колоноскопии), эндоскопической полипэктомии, исследовании препарата после оперативного вмешательства.

Стадии и симптоматика

Рак ободочной кишки, как и прочие злокачественные опухоли, систематизируются согласно TNM-классификации. Единая международная классификация служит не только для научных целей (оценки результатов лечения, непрерывного процесса обмена данными между крупными центрами, учета ЗНО), но и для планирования лечения групп пациентов и формирования прогностических факторов.

В основе Системы TNM для описания анатомической распространённости новообразования лежат 3 компонента:
«T» (tumor, опухоль) — распространённость первичной опухоли,
«N» (nodus, лимфатические узлы) — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах,
«M» (metastasis, отдаленные метастазы) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования.

Стадия T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
  T2    
IIa T3 N0 M0
IIb T4a N0 M0
IIc T4b N0 M0
IIIa T1-T2 N1/N1c M0
  T1 N2a M0
IIIb T3–T4a N1/N1c T2–T3 N1/N1c M0
  T1–T2 N2b N2a M0
    N2b M0
IIIc T4a N2a M0
  T3–T4a N2b M0
  T4b N1–N2 M0
IVa Любой T Любой N M1a
IVb Любой T Любой N M1b

Симптомы рака ободочной кишки отличаются многообразием и зависят от локализации и вида опухоли, а также стадии и степени поражения близлежащих тканей. На начальных этапах болезнь протекает бессимптомно. Но со временем возникают расстройства пищеварения, присоединяются боли, появляются патологические слизистые или кровянистые выделения. Нарушается общее самочувствие пациента: отмечается повышенная утомляемость, слабость, похудение, температура — появление этих симптомов связано с интоксикацией организма при распространении опухоли. Опухоли нередко спонтанно выявляются при профилактических осмотрах или при обращении в ЛПУ первичного звена и к профильным специалистам на фоне выраженных изменений стенки кишки. При отсутствии лечения развиваются осложнения, которые угрожают жизни пациента. К ним относятся кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение и др.

Причины возникновения и факторы риска

В развитии рака ободочной кишки принимают участие различные факторы:

• Генетические - наличие мутации в гене АРС (семейный аденоматозный полипоз) и герминальная мутация в одном из генов репарации неспаренных оснований (Синдром Линча);
• нутритивные - алкоголь, потребление жирных мясных продуктов, поваренной соли;
• воспалительные - язвенный колит, болезнь Крона;
• различные канцерогенные факторы - курение, ожирение;
• малоподвижный образ жизни.

 

  Диагностика  

Клинические симптомы опухолей ободочной кишки проявляются зачастую лишь на фоне длительного течения заболевания. От онколога, проктолога, хирурга или врача первичного звена требуется минимизировать время обследования пациентов с характерными для рака ободочной кишки жалобами. Поэтому принципиально важно внимательно и четко собирать анамнез заболевания, проводить доскональный первичный осмотр. До 15% опухолей ободочной кишки при первичном обращении могут быть определены по данным пальпации (метод «ощупывания» тела больного). При наличии у пациента признаков наличия опухолевой патологии в брюшной полости с подозрением на вовлечение ободочной кишки строго показано выполнение тотальной колоноскопии с мультифокальной биопсией. При должной подготовке толстой кишки этот метод имеет крайне высокую специфичность и чувствительность, позволяет оценить характер роста и протяженность опухоли, оценить угрозу развития осложнений и получить субстрат для морфологической верификации опухоли. В руках опытного эндоскописта с высококлассным аппаратом, благодаря «умным» оптическим компонентам, возможностям узкоспектральной эндоскопии (NBI), хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностике, чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Несмотря на это в некоторых случаях при невозможности проведения тотальной колоноскопии (состояние после лапаратомии, толстокишечная непроходимость, перитонит, отказ пациента от манипуляции) больному показано проведение ирригоскопии с целью оценки локализации и размеров опухоли. Затем проводится обследование на предмет распространенности опухолевого процесса. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) необходимо оценить изменения в регионарных лимфатических узлах, наличие отдаленных метастатических изменений паренхимы печени, легких, костей (наиболее частые места отдаленного метастазирования рака ободочной кишки). Далее проводится комплекс обследований по выявлению сопутствующей патологии: эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование сосудов шеи и нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации специалистов терапевтической направленности.

 

Принципы диагностики рака ободочной кишки

Анамнез и физикальный осмотр

• Тотальная колоноскопия с биопсией
• Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• Развернутые клинический и биохимический анализы крови
• ЭКГ
• Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• Оценка нутритивного статуса
• Анализ биоптата опухоли на мутацию в генах семейства RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.
• Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
• Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
• ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
• Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине
• МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Лечение

Лечение, как правило, комбинированное, состоящее из хирургического и химиотерапевтических компонентов. Выбор лечебной тактики зависит от многих факторов и определяется коллегиально (в виде проведения консилиума) на основании стадии опухолевого процесса, общего соматического состояния пациента, формы и распространенности опухолевого процесса. При возможности проведения радикального оперативного вмешательства (при возможности убрать опухоль единым блоком в пределах здоровых тканей) оно проводится на первом этапе комбинированного лечения. Объем операции определяется степенью распространения опухоли. Также удалению подлежат близлежащие лимфатические узлы. Химиотерапия применяется по показаниям. При высоких рисках прогрессирования, которые определяются при гистологическом исследовании удаленного препарата, назначается послеоперационная полихимиотерапия (адъювантная), к схеме которой могут быть добавлены препараты таргетной терапии, воздействующие на опухоль точечно. Такая терапия может быть включена в схему лечения только при наличии генетического исследования опухоли, о котором мы говорили ранее.

 

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция

Нередко на фоне проведения химиотерапии у больных развиваются различные осложнения, к которым относятся тошнота и рвота, диарея, воспалительные изменения со стороны полости рта, побочные реакции со стороны кожи, угнетение кровяных ростков, проявляющихся снижением уровня ряда элементов крови (лейко-, нейтро- и тромбоцитопения). Все эти осложнения корректируются при помощи ряда лекарственных средств, гигиенической обработки полости рта. Все назначения проводятся химиотерапевтом, назначающим лечение, и корректируются в зависимости от тяжести развившегося осложнения.

Использование уникальных методик

В лечении раннего рака ободочной кишки (I и II стадии), как мы уже ранее отмечали, ведущее место отводится хирургическому методу. При наличии метастазов колоректального рака может быть использован ряд дополнительных методов, таких как HiFu-терапия (высокочастотное ультразвуковое воздействие через кожу – аналог лучевой терапии), а также химиоэмболизация или химиоинфузия (введение через сосуд, питающий опухоль, химиопрепаратов и/или «установка» эмболизиующих средств в просвет сосуда с целью снижения притока крови с питательными веществами к опухоли, что приводит к ее разрушению). В случае наличия изменений со стороны брюшины, брюшной полости и проявлений канцероматоза брюшины (наличие диссеминатов – мелких отсевов первичной опухоли) может быть рассмотрена попытка проведения одного из методов внутрибрюшной химиотерапии в дополнение к системной. Две новые методики HIPEC (ГИВХ) и PIPEC (АВХ) – гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия и аэрозольная внутрибрюшная химиотерапия – осуществляют локальное воздействие химиопрепарата на брюшину. Такие процедуры выполняются по показаниям небольшой группе больных при определенных условиях (распространенность опухоли, общее состояние больного, объем ранее проведенного лечения).

Особенности реабилитации

Главную проблему реабилитации больных после радикальных операций составляют кишечные стомы, которые формируются больным с тяжелыми и исходно осложнёнными формами рака ободочной кишки с целью улучшения непосредственных результатов операции. Как правило, в 90% случаев, такие стомы формируются на определённый период времени, который составляет от 3 до 6 месяцев, в зависимости от объема послеоперационного лечения. После исследования функции толстой кишки такому больному при отсутствии противопоказаний производится реконструкция толстой кишки, стома «ликвидируется» и больные возвращаются к полноценной социальной жизни.

Прогноз заболевания

У большинства больных, перенесших радикальный характер лечения при I, II и даже III стадии рака ободочной кишки, прогноз заболевания относительно благоприятный. Стоит отметить, что рак ободочной кишки является крайне агрессивной опухолью, требующей прохождения регулярного контрольного обследования после завершения лечения. Частота динамического наблюдения должна соответствовать следующей схеме: в течении первого года после операции – каждые 3 месяца, в течении второго года – каждые полгода, в течении третьего года и далее – 1 раз в год. В случае прогрессирования заболевания – возникновение рецидива заболевания или отдаленных метастазов – больному необходимо обратиться в профильное онкологическое учреждение с целью определения тактики лечения.
Не стоит забывать, что даже при исходно радикальном лечении с соблюдением всех технических особенностей лечения, существует вероятность «возврата» заболевания. Есть ряд условий, которые могут снизить вероятность развития рецидива у больного перенесшего радикальное лечение:

• Снижение и поддержание массы тела на уровне нормальных значений (данный показатель и способы его достижения обсуждаются индивидуально больным и его лечащим врачом)
• Ряд исследований доказали, что активный образ жизни (достаточная суточная активность) способны не только улучшить качество жизни, снизить симптомы усталости, но и снизить вероятность рецидива рака ободочной кишки
• Диета, сочетающая в себе достаточный объем фруктов, овощей, клетчатки и здорового белка (птица, рыба), способна снизить риск развития рецидива
• Снижение суточного потребления алкоголя также способно оказать эффект на снижение вероятности прогрессирования
• Отказ от курения является независимым фактором снижения риска смерти от прогрессирования опухолевого процесса и иных причин.

Ряд больных с исходно запущенными стадиями рака ободочной кишки имеют прогноз хуже, чем группа ранее описанных пациентов. Некоторые больные, длительно получающие химиотерапию, способны рассчитывать на улучшение продолжительности жизни, а в ряде случаев, при хорошем «ответе» на лекарственное лечение, таким больным могут быть предложены дополнительные лечебные опции, в том числе и радикальные хирургические.

В ряде случаев, на фоне крайне высокой распространенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния больному может быть завершено проведение лекарственного (в данном случае, паллиативного) лечения с целью проведения симптоматической терапии, направленной на улучшения качества жизни и общего состояния пациента.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак толстой (ободочной) кишки

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

Рак ободочной (толстой) кишки можно лечить:

В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением - к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

 

ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ
good_ref-8.png